신청구분	매매 폐차 기타
사고유형	충돌사고 침수(담수) 침수(해수) 화재 도난 전복 전도
신 청 자	()	일반전화	- -
업체명		휴대전화	- -

차량번호		보 험 사	:: 선택 :: DB손해보험 삼성화재 현대해상 메리츠화재 KB 손해보험 한화손해보험 캐롯퍼마일 흥국생명 등록번호
차대번호		전손/분손	전손 분손 면책
제조사	:: 제조사 :: 현대 기아 한국GM(쉐보레) 르노삼성 KGM(쌍용) 수입차 건설기계 화물.특장.버스 기타차량 기타물건	모 델 명	:: 모델명 ::
년식(등록일)	년 월	변 속 기	:: 변속기 :: 수동 오토 세미오토 CVT 기타
연 료	:: 연료 :: 디젤 가솔린 하이브리드 수소 전기 CNG 기타 가솔린/LPG LPG 플러그인하이브리드	배 기 량	cc
주행거리	km	세전출고가	원
예상수리비	원	사고발생일
발생비용	원 (견인비 : 원, 보관비 : 원, 기타 : 원)
차량설명
보관지역	::선택::서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 강원 경기 경남 경북 전남 전북 충남 충북 제주 세종	보관장소
보관소연락처	- -	담 당 자
소유형태	개인 법인 공동소유 리스 기타
차 주 명		차주연락처	- -
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